“Il Consiglio dei Ministri – riferisce la nota di Palazzo Chigi – su proposta del Presidente Giuseppe Conte e del Ministro dell’economia e delle finanze Giovanni Tria, ha approvato il Documento di economia e finanza (DEF) 2019, previsto dalla legge di contabilità e finanza pubblica (legge 31 dicembre 2009, n. 196).
“Il DEF si compone di tre sezioni:
- sezione I: programma di stabilità dell’Italia;
- sezione II: analisi e tendenze di finanza pubblica;
- sezione III: programma nazionale di riforma (PNR).
“Il Documento di economia e finanza 2019 ripercorre i risultati conseguiti nei primi dieci mesi di attività del Governo e traccia le linee guida della politica di bilancio e di riforma che si intende attuare nel prossimo triennio. Il Governo, dopo aver realizzato il programma iniziale di riforma economica e sociale descritto nella Nota di aggiornamento del DEF 2018 e seppur in un contesto economico congiunturale profondamente cambiato e più complesso, caratterizzato da un marcato rallentamento della crescita europea e dal permanere di condizioni di bassa inflazione, conferma con il Documento gli obiettivi fondamentali della sua azione: ridurre progressivamente il gap di crescita con la media europea e, al contempo, il rapporto debito/pil. A tal fine, la strategia dell’Esecutivo ribadisce il ruolo degli investimenti pubblici come fattore fondamentale di crescita, innovazione, infrastrutturazione sociale e aumento di competitività del sistema produttivo; l’azione di riforma fiscale in progressiva attuazione di un sistema di flat tax come componente importante di un modello di crescita più bilanciato; il sostegno alle imprese impegnate nell’innovazione tecnologica e il rafforzamento contestuale della rete di protezione e inclusione sociale.
“In chiave anti-ciclica e al fine di sostenere l’attività economica e in particolare gli investimenti pubblici e privati, il Governo ha approntato due pacchetti di misure: il decreto-legge “crescita”, che si concentra sull’impulso all’accumulazione di capitale e alla realizzazione di investimenti, e il decreto-legge “sblocca cantieri”, che punta a una forte ripresa del settore delle costruzioni. Questi interventi hanno un impatto neutrale sulla finanza pubblica, a testimonianza dell’attenzione del Governo alla disciplina di bilancio.
“Il Governo ritiene comunque necessario un cambiamento a livello europeo del modello di crescita che, senza pregiudicare la competitività dei Paesi dell’Unione, si basi maggiormente sulla promozione della domanda interna, e si farà quindi promotore di una rivisitazione dell’approccio di politica economica, dalle regole di bilancio alla politica industriale, commerciale, degli investimenti e dell’innovazione dell’Unione europea.
“Per quanto riguarda i principali indicatori economici e di finanza pubblica, il 2018 si è chiuso con un incremento del pil reale dello 0,9 per cento. Come conseguenza delle mutate condizioni interne ed esterne, la proiezione di crescita tendenziale per il 2019 è stata rivista, passando dall’1 allo 0,1 per cento. Il deficit di quest’anno è stimato al 2,4 per cento del pil. In termini strutturali, ovvero al netto dell’andamento ciclico e delle misure temporanee, questo risultato darebbe luogo a una variazione dell’indebitamento di solo -0,1 punti percentuali. Tenendo conto della flessibilità concordata con la Commissione, il risultato di quest’anno rientrerebbe quindi nei limiti del Patto di Stabilità e Crescita (PSC).
“Per gli anni successivi, il Programma di Stabilità traccia un sentiero di finanza pubblica che riduce gradualmente il deficit fino all’1,5 per cento nel 2022, con una diminuzione di 0,3 punti percentuali all’anno, che determina un miglioramento quasi equivalente del saldo strutturale. Secondo le nuove proiezioni, il deficit strutturale scenderebbe dall’1,6 per cento del pil di quest’anno allo 0,8 per cento nel 2022, in linea con una graduale convergenza verso il pareggio strutturale. Per quanto riguarda gli obiettivi interni di politica di bilancio, lo scenario programmatico prevede un aumento degli investimenti pubblici nel prossimo triennio, che dal 2,1 per cento del pil registrato nel 2018 si porterebbero al 2,7 per cento nel 2022.
“La previsione di crescita del pil nello scenario programmatico è superiore a quella dello scenario tendenziale ad eccezione dell’anno finale, attestandosi allo 0,2 per cento per il 2019 per poi aumentare allo 0,8 per cento nei tre anni successivi.
“Il programma nazionale di riforma (PNR) si inserisce nel solco dei provvedimenti già approvati e della strategia di politica economica del Governo, che ha dato la priorità all’inclusione sociale, al contrasto alla povertà, all’avvio al lavoro della popolazione inattiva e al miglioramento dell’istruzione e della formazione. Saranno oggetto di valutazione l’introduzione di un salario minimo orario per i settori non coperti da contrattazione collettiva e la previsione di trattamenti congrui per l’apprendistato nelle libere professioni. Si continuerà inoltre a lavorare per ridurre il cuneo fiscale sul lavoro e gli adempimenti burocratici, anche attraverso la digitalizzazione.
“Accanto all’investimento in infrastrutture fisiche, si prevede anche un ampio sforzo nel campo dell’innovazione tecnologica e della ricerca, nella diffusione della banda larga, nello sviluppo della rete 5G e per il rilancio della politica industriale dell’Italia. Il Governo rafforzerà il sostegno alla green finance e alla sperimentazione e adozione delle trasformazioni digitali e delle tecnologie abilitanti che offrano soluzioni per produzioni più sostenibili e circolari.
“Infine, per favorire la ripresa delle nascite e la partecipazione femminile al mercato del lavoro, il Governo intende proseguire sulla strada dell’alleggerimento del carico fiscale e della destinazione di maggiori risorse a favore delle famiglie, con particolare riguardo a quelle numerose e con componenti in condizione di disabilità”.
Le misure per la sanità
Numerose sono le sfide che il settore sanitario si troverà ad affrontare nei prossimi anni. Tra queste: i) gestire l’invecchiamento della popolazione e della forza lavoro in un contesto di decrescita demografica; ii) garantire l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in modo uniforme su tutto il territorio nazionale; iii) governare l’evoluzione della domanda in condizioni complesse e con più patologie; iv) realizzare una migliore integrazione tra i sistemi sanitari, di assistenza sociale e di sostegno; v) aumentare la promozione e la prevenzione della salute; vi) prepararsi ai cambiamenti derivanti dal progresso scientifico e dalla innovazione tecnologica.
In questo contesto, le principali azioni da intraprendere in tema sanitario riguardano: il personale; il miglioramento della governance della spesa sanitaria; la promozione dell’innovazione e della ricerca; il monitoraggio e l’aggiornamento dei LEA; gli investimenti nell’edilizia sanitaria e l’ammodernamento tecnologico delle attrezzature.
Le politiche per il personale saranno orientate alla corretta individuazione dei relativi fabbisogni153, con l’obiettivo imprescindibile di aggiornare i parametri di riferimento previsti dalla legislazione vigente154. In questo contesto saranno completati i processi di assunzione e stabilizzazione del personale oltre che l’aumento delle borse di studio a favore della formazione dei giovani medici nell’ambito della medicina generale e delle specializzazioni. È inoltre intenzione del Governo proporre una modifica della normativa in materia di dirigenza sanitaria155. Con il decreto legge in materia di sostegno e semplificazione per le imprese (DECRETO LEGGE n.135/2018), in relazione alla contingente carenza dei medici di medicina generale, è stato consentito, fino al 31 dicembre 2021, ai laureati in medicina e chirurgia abilitati all’esercizio professionale, di partecipare all’assegnazione degli incarichi convenzionali156.
Rispetto alla governance della spesa sanitaria, è stato istituito il Tavolo tecnico di lavoro sui farmaci e i dispositivi medici con il compito prioritario di individuare adeguate soluzioni dei contenziosi in essere in relazione ai provvedimenti legislativi ed amministrativi relativi alle procedure di payback farmaceutico (i.e. concorso al ripiano del disavanzo farmaceutico da parte delle aziende produttrici). Il Tavolo lavorerà anche per l’individuazione di una nuova modalità di calcolo degli scostamenti dai vincoli della spesa farmaceutica per acquisti diretti relativi all’anno 2018. E’ previsto inoltre nel 2019 l’adeguamento dei criteri per la contrattazione del prezzo dei farmaci al fine di renderli aderenti agli attuali livelli di innovazione del mercato. Infine, nell’ambito del Comitato Guida del Tavolo dei Soggetti Aggregatori157, saranno definite specifiche direttive per l’acquisizione delle categorie merceologiche (sanitarie)158, in modo da rendere maggiormente trasparenti e condivise le migliori esperienze.
A questo riguardo, la Legge di Bilancio per il 2019159 ha introdotto una nuova disciplina di monitoraggio della spesa farmaceutica per acquisti diretti e del relativo payback. In particolare, viene previsto che il monitoraggio della spesa e il calcolo della quota di mercato di ciascun produttore vengano effettuati sulla base delle fatture elettroniche emesse nell’anno solare di riferimento accertate dall’AIFA. Il ripiano dell’eventuale disavanzo rispetto agli obiettivi sarà a carico per il 50 per cento delle aziende produttrici secondo le rispettive quote di mercato e per l’altro 50 per cento a carico delle Regioni in cui si è determinato lo sforamento del tetto di spesa.
In tema di digitalizzazione si segnala l’intesa in Conferenza Stato-Regioni concernente l’istituzione dell’Anagrafe Nazionale dei Vaccini nonché i provvedimenti attuativi volti all’implementazione del Fascicolo Sanitario Elettronico in tutte le Regioni. A questi si aggiungono i provvedimenti finalizzati alla realizzazione del sistema di interconnessione dei sistemi informativi del SSN che consentiranno di tracciare il percorso seguito dal paziente attraverso le strutture sanitarie e i diversi livelli assistenziali del territorio nazionale. Si estenderà anche al settore veterinario il sistema informativo per la tracciabilità dei medicinali ad uso umano.
Al fine di garantire l’erogazione dei Livelli di Assistenza e consentirne la continuità nell’erogazione nell’ambito delle attività ospedaliere a rischio interruzione (in particolare a quelle inerenti l’emergenza ospedaliera e territoriale nonché della Medicina Generale), il Ministero della Salute sta predisponendo un intervento normativo in materia di fabbisogni delle risorse umane del SSN e di accesso della professione medica al SSN. A questo riguardo, la Legge di Bilancio per il 2019 prevede che venga sottoscritto il nuovo Patto per la Salute 2019-2021, da concordare con le Regioni162 e che, in tale contesto, si terrà conto della valutazione dei fabbisogni del personale del Servizio Sanitario Nazionale e dei riflessi sulla programmazione della formazione di base e specialistica e sulle necessità assunzionali, ivi comprendendo l’aggiornamento del parametro di riferimento relativo al personale. La Legge di Bilancio per il 2019 prevede anche l’incremento delle risorse per i contratti di formazione specialistica dei medici con maggiori finanziamenti per 330 milioni nel quinquennio 2019-2023.
Peraltro, il Patto prevede anche: i) la revisione del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria a carico degli assistiti; ii) il rispetto degli obblighi di programmazione a livello nazionale e regionale, con particolare riferimento alla cronicità e alle liste d’attesa; iii) l’implementazione di infrastrutture e modelli organizzativi finalizzati alla realizzazione del sistema di interconnessione dei sistemi informativi del Servizio Sanitario Nazionale, tenendo conto delle infrastrutture già disponibili nell’ambito del Sistema Tessera Sanitaria e del fascicolo sanitario elettronico; iv) la promozione della ricerca in ambito sanitario; v) il miglioramento dell’efficienza e dell’appropriatezza nell’uso dei fattori produttivi e l’ordinata programmazione del ricorso agli erogatori privati accreditati secondo indicatori oggettivi e misurabili; vi) la valutazione del fabbisogno di interventi infrastrutturali di ammodernamento tecnologico.
Come noto la qualità del sistema di cura prevede, inoltre, la piena attuazione del decreto163 che definisce gli standard qualitativi, strutturali, quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, oltre che l’aderenza degli enti del servizio sanitario nazionale164 al Programma Nazionale Esiti (PNE), con l’obiettivo di rendere omogenei su tutto il territorio nazionale la qualità, i volumi e gli esiti delle cure, coniugando l’efficienza economica con l’accessibilità dei servizi. Nella gestione dei LEA rientra anche il Piano Nazionale delle Cronicità, destinato ad assicurare ai quasi 24 milioni di persone che hanno una o più malattie croniche servizi adeguati ed omogenei in tutto il territorio nazionale. Il Governo intende varare un regolamento per individuare gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale.
A febbraio è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni165, il nuovo Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa 2019-2021 (PNGLA) al fine di creare un nuovo modello più efficiente e aggiornato con regole più semplici e tempi certi per le prestazioni sanitarie e incrementare il grado di efficienza e di appropriatezza di utilizzo delle risorse disponibili. Le principali caratteristiche del Piano sono: i) accesso informatico alle agende di prenotazione delle strutture pubbliche e private accreditate, nonché a quelle dell’attività istituzionale e della libera professione intramuraria, da parte dei sistemi informativi aziendali e regionali; ii) obbligo delle Regioni e delle Province Autonome di varare entro 60 giorni il proprio piano; iii) la previsione dei tempi massimi di attesa di tutte le prestazioni ambulatoriali e in regime di ricovero, prevedendo, per esempio, l’utilizzo delle grandi apparecchiature di diagnostica per immagini per almeno l’80 per cento della loro capacità produttiva; iv) i direttori generali delle aziende sanitarie saranno valutati anche in base al raggiungimento degli obiettivi di salute connessi agli adempimenti dei LEA. Peraltro, alla riduzione delle liste di attesa la Legge di Bilancio per il 2019 destina 350 milioni nel triennio 2019-2021.
Per la piena attuazione del PNGLA verrà istituito l’Osservatorio Nazionale sulle Liste di Attesa il quale, oltre ad affiancare Regioni e Province Autonome nell’implementazione del Piano, provvederà a monitorare l’andamento degli interventi previsti, rilevare le criticità e fornire indicazioni per uniformare comportamenti, superare le disuguaglianze e rispondere in modo puntuale ai bisogni dei cittadini.
Una recente ricognizione effettuata dal Ministero della Salute ha rilevato un rilevante fabbisogno di interventi infrastrutturali in materia di edilizia sanitaria. Questi riguardano sia l’adeguamento antisismico (solo per le zone I e II) sia l’osservanza delle norme antincendio. Inoltre risulta necessario un adeguato ammodernamento tecnologico delle attrezzature a disposizione dei servizi sanitari regionali. In proposito, si evidenzia che la legge di Bilancio per l’anno 2019 ha incrementato di 4 miliardi lo spazio programmatorio destinato al programma pluriennale di investimenti nel settore sanitario166. Presso il Ministero della Salute, entro marzo 2019, si prevede l’insediamento di una ‘cabina di regia’ con il compito di selezionare le priorità del Paese, a partire dalle zone a maggiore rischio sismico, per implementare un piano pluriennale degli investimenti da realizzarsi nei prossimi anni. Anche per questi motivi è prevista la collaborazione e compartecipazione agli investimenti di altri soggetti istituzionali pubblici167.
